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大数据发力,安徽省推进卫生行业

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大数据发力,安徽省推进卫生行业

不合理医药费用责任将追踪到个人省级统管医师代码:管住医生开药的笔

医药网7月17日讯 医保“医生黑名单”来了! 近日,据常德日报报道,该市下辖汉寿县今年启动“黑名单医生”制度。据介绍,医保启动的“黑名单医生”制度就是对医疗行为过程中恶意套取行为、习惯性的不良行为,建立处方“黑名单医生”制度。 据了解,凡进入“黑名单医生”之列的医生,其信用都将打折扣,限制其医保处方权。这一举动是为坚决杜绝违规处方和套取医保资金的现象,真正发挥医保服务群众的作用。 医保的“医生黑名单”更早则出现在福建省医保办的文件中。 2016年10月,福建省医保办发文,打击骗取医保以及侵害患者权益的行为,其中关于对医院和医生的监管力度非常大,违反下面规定的医生将被列入“黑名单”: 1、违背医学本质、违反医学规范开“大处方”、“大检查”、“大化验”; 2、收受药商回扣; 3、和药商勾结,欺骗患者到指制定药店买回扣药品; 4、恶意套用他人医师代码开具处方。 不仅如此,对于医院的一系列违规行为,也将列入黑名单: 1、诱导、激励医生开“大处方”“大检查”“大化验“,导致过度医疗; 2、制造假病历、分解住院、挂床住院、虚增就诊人次、虚开票据、虚假用药; 3、单位领导及相关管理人员收受药商回扣。 那么,列入黑名单的医院和医生会受到什么样的处罚呢? 据悉,福建省的政策是,医保将对黑名单上的医生拒付处方相对应的医保费用,并对上了黑名单的医保定点机构和药店拒付医保费用。不仅如此,所有被列入“黑名单”的单位和个人,都会在媒体上公布信息。 国办发文:医保监管从医院延伸到医生 实际上,医保监管从医院延伸到医生,这一举措在国办的发文中有明确提及,2017年6月,国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,意见强调,要强化医保对医疗行为的监管,完善医保服务协议管理,将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。 意见指出,医保经办机构要全面推开医保智能监控工作,实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变,从事后纠正向事前提示、事中监督转变,从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统,确保信息安全。要积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式,探索将监管考核结果向社会公布,促进医疗机构强化医务人员管理。 也就是说中国医生的诊疗行为正在进入医保监控、严管时代。借助的手段是智能化的,通过医保监控系统,可以做到这边医生刚在电脑里输入处方,那边医保就已经监控到了。 三明医保模式正走向全国 虽然目前一些省份也搞了医保智能监控系统,但事实上,中国医保真正的强势监管,还要从三明医改的缔造者詹积富打造的三明医保模式说起。 为了实现医保控费,三明医改在大幅压低药品价格的同时,对于医生的处方也进行了严格的在线监管,对于一些重点监控的药品,一旦医生的处方出现了异常,将会被医保问责。在三明医保模式下,三明市医疗保障管理局大权独揽,对于医院和医生的诊疗行为进行了强势的监督和管理。 福建省医保办主任、财政厅副厅长詹积富曾对《看医界》表示,“福建省建立全省医疗保障管理局和医疗保障基金管理中心,突出的是医疗保障管理要素大整合。是全国第一个进行医疗保障管理体制大改革,是朝着以健康为中心而进行的医疗保障要素的大整合。福建医保将充分发挥医保的基础和杠杆作用,从而倒逼和推进医疗机构运行机制的改革;倒逼改变现在医疗机构以赚钱为中心的机制;引导百姓合理就医;要彻底改变现在九龙治水的改革困难局面。” 如今国务院新成立了国家医疗保障局,严格控制医疗机构不合理的医疗费用支出,确保医保基金安全、健康运行,将成为新成立的国家医疗保障局的主要职责。也就是说,对于广大医务人员来说,在临床诊疗中的行为,除了医保总额外,还将受到越来越严的医保的监管和制约。

省人力资源社会保障厅近日完成对玉树藏族自治州医保经办机构的现场系统安装调试与培训工作。至此,全省8个市州的信息化、智能化审核监控系统已全面进入试运行阶段。

健全信用机制 力促监管“三化”我省推进卫生行业“黑名单”制度

“大数据治国”战略已引起人们的高度关注。医疗、公交、气象、食品安全、防灾减灾等被认为是具有大数据基础的政府治理领域,以这些领域为突破口,可以带动公共服务的技术创新、管理创新和服务创新。随着医保覆盖面不断扩大,骗取医保基金及过度医疗问题多发,为此,浙江省2014年以来通过建立信息化的“智慧平台”,加强对医疗服务行为的监管,实现了医保监管方式的重大转变。

“医改之难,难在管住医生开药的笔。”这是业内对医疗行为监管难的共识。在我省,该难题有了破解办法。近日,省医保办印发《关于做好全省统一医保医师代码管理的通知》,要求省内各设区市医保经办机构在12月31日前后完成对本地区医保医师的代码采集、汇总和审核。审核通过的代码录入全省医保医师代码库,实行全省统一管理。

据悉,这套系统覆盖了全省城镇职工、城乡居民基本医保与大病保险,监控全部定点医药机构、医保医生医疗服务行为与参保人员就医行为,统一监管全省医保基金运行情况。

省政府办公厅日前发布《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》,要求到2020年,健全机构自治、行业自律、政府监管、社会监督相结合的多元化综合监管体系,实现医疗卫生行业综合监管法治化、规范化、常态化。届时,医疗卫生机构的信用记录将在监管平台上依法公示,一旦有违法行为,该机构的医保报销、评级升级等相关业务都会受到限制。

骗保多发 花样不少

省级统管医师代码,在全国属首创。医保医师代码包含的信息包括医师的个人基本信息、医师资格证相关信息、执业医师注册证相关信息、所在医疗机构、科室、职务、职称等内容。这些信息中,最关键的是医生的身份证信息及医师资格证相关信息。在所有代码入库以后,医保医师代码将和每一笔医保费用“绑定”,如果该医生开药不合理,这笔费用将可追踪到个人。

我省医疗保险智能监控审核系统依托现有的金保和医保信息系统,遵照我省医保管理制度,利用现代化的计算机信息技术手段,通过设定系统规则、阈值,在海量医保结算数据中对所有医保结算单据进行100%的自动审核,对关注的分解住院、限定支付、超量开药、不合理收费及重复检查等异常诊疗信息进行重点筛查分析,并及时向医保经办机构提示违规,经人工干预纠正等措施,实现对住院等医疗服务行为的全程监控。

《实施意见》从明确监管主体和责任、创新监管机制等方面,提出26条具体改革完善措施。具体来说,我省将把公立医疗卫生机构破除以药养医机制,落实药品、耗材采购制度和医疗服务价格政策,建立科学合理的内部薪酬分配机制等列入重点监管,以控制医疗费用不合理增长。在此基础上,发挥各类医疗保险的引导与监督制约作用,加强对医疗费用的调控,医疗机构损害患者权益、谋取不当利益的,将依法依规惩处。同时,全省将通过建立健全医疗卫生行业信用机制来推进综合监管,医疗卫生行业行政许可、行政处罚等信用信息将全部纳入安徽省公共信用信息共享服务平台;完善医疗卫生行业信用记录数据库,建立医疗卫生行业黑名单制度,加强对失信行为的记录、公示和预警;通过建立健全依法联合惩戒体系,实现“一处违法,处处受限”。

当前,医保欺诈的形势相当严峻。药店卖生活用品、倒卖医保药品赚取差价已是“小儿科”手段,医保欺诈的数额越来越大,手段也不断花样翻新。“骗保不再仅仅是个人行为,不少医药机构也加入了骗保套现的行列。”浙江省医保中心主任卞正法说。

从费用追踪到个人,是为了对医生医疗行为“事前、事中、事后”全过程管理,实现精准监管控费。省医保办基金处负责人告诉记者,我省一直在探索医保医师代码管理。为了监管医生的医疗行为,我省利用数据库和信息系统智能核查处方是否合理、是否存在骗取医保资金的情况。但是,这种监管只能追踪到医院,告诉医院其内部产生了多少不合理的费用,至多只能督促医院加强监管。同时,由于各地对编码分散管理,地区之间、医院之间管理推进程度不同。

这套系统的投入使用将极大地促进我省医保的精准化和科学化管理能力,提升医保监管工作效率。据介绍,省人力资源社会保障厅将通过完善审核规则、健全基础数据、加快审核频次,建立决策分析系统模块等措施,进一步提高系统的运行效率,有针对性地解决医保管理中的突出问题。医疗服务监管工作也将由医疗服务事后监管,逐步向事中、事前延伸,在医疗服务开展时的相应业务环节,进行实时提醒,避免违规问题的发生。

此外,对于医疗机构从业人员,我省还将加强对医师资格证、医师执业证的监管,开展医师执业注册注销工作。同时,严肃查处违法违规和违反医德医风的执业行为,将对违法违规行为的处罚纳入医疗卫生行业信用机制。

舟山市一家眼科医院打着“光明行·免费义诊”的旗号,吸引大批病人就诊。浙江省医保部门组织的专项检查发现:从2013年1月至2014年3月6日,该院白内障手术病人300人次,发生医疗费用164.76万元,涉及医保基金98万余元。而这家医院实际上是通过虚开化验单、伪造住院病历等手段将门诊进行的白内障手术,以住院形式刷卡结算,大量套取医保基金。

“省级统管后,定点医疗机构在向医保经办机构上传医疗费用时应一并上传医保医师代码信息。未纳入统一代码管理的医师,为医保参保人员提供医疗服务所发生的费用,医保基金不予支付。”该负责人说,“这些费用既包括医生的诊疗费,也包括病人的药品、检查等各项费用,不予支付的后果主要由定点医疗机构承担。”

近年来,此类涉及范围较广、金额较大的骗保行为,不断浮出水面。浙江省2014年组织了为期6个月的医保反欺诈“亮剑”专项行动,包括核查大额报销票据、检查定点医疗机构、巡查定点零售药店、排查门诊医疗费较高人员等6项主要内容。截至2014年12月中旬,仅杭州市就有近200家医药机构因为冒名就诊、挂床住院或利用社会保障卡非法牟利等行为受到处罚。

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